Esterildad/ infertilidad: Tradicionalmente se entiende por esterilidad la incapacidad para conseguir el embarazo, luego de 1 año de relaciones sexuales sin protección. Mientras que infertilidad sería la incapacidad de llevar un embarazo a término (abortos espontáneos). En la actualidad y por influencia del inglés se tiende a hablar de infertilidad en cualquiera de los casos.

Abortadora habitual: se aplica a la mujer que tuvo 3 o más abortos espontáneos consecutivos. Esta cifra se toma porque se considera que las posibilidades de llevar un embarazo a término dismininuirían mucho luego de 3 pérdidas seguidas. En la actualidad existe una gran controversia sobre este punto, y el tema se encuentra en revisión.
 

Estudios básicos: Deben verificar que:
? La mujer ovule correctamente (progesterona en 2° mitad del ciclo, biopsia de endometrio).
? La calidad espermática no esté alterada (espermograma)
? Las trompas sean permeables (histerosalpingografía , laparoscopia)
? Exista un pasaje correcto de los espermatozoides a través del moco cervical (test postcoital)

Espermograma: siempre debe ser solicitado entre los primeros estudios.
Valores normales (OMS, 1992)
Volumen : mayor o igual a 2 ml.
Cantidad de espermatozoides por ml: mayor o igual a 20.000.000
Cantidad total de espermatozoides: mayor o igual a 40.000.000
Porcentaje de motilidad total: mayor o igual al 60%
Porcentaje de motilidad parcial:
? Grado 1 (rápidos): 30%
? Grado 2 (lentos) : 20%
? Grado 3 (inmóviles): 10%
Vitalidad : mayor o igual al 75%
Porcentaje de espermatozoides normales: mayor o igual al 30% (otros autores al 14%)

¿Qué alteraciones se pueden ver?
1. Normospermia: espermograma normal
2. Oligospermia: concentración espermática menor a 20.000.000
3. Astenospermia: porcentaje de motilidad total menor del 60%. Menos del 25% de motildad grado 1
4. Teratozoospermia: formas normales menores al 30% 
5. Oligoastenospermia: Combinación de 2 y 3
6. Oligoteratozoospermia: 2 + 3 + 4
7. Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado
8. Aspermia: ausencia de eyaculado.
Cuando el espermograma es normal se puede catalogar el factor masculino como tal y continuar los estudios en la mujer. Si hay alteraciones el hombre debe ser estudiado por un andrólogo 

Test postcoital (o prueba de inseminación o de interacción moco-semen): Los espermatozoides, luego de la eyaculación, pasan a través del cuello uterino (cérvix) y por el útero para alcanzar el óvulo en las trompas.
El moco cervical tiene ,durante la época preovulatoria, características especiales que permiten el pasaje y la supervivencia de los espermatozoides . El test postcoital sirve para estudiar la normalidad de la interacción moco-semen. Se instruye a la pareja para qu etenga relaciones de la manera más normal posible. La mujer debe concurrir al consultorio, según las instrucciones del médico, entre las 4 y 24 hs. (lo más frecuente entre las 8 y 12 o según otros entre las 18 y 20) de la relación. Allí se le toma una muestra del moco cervical, como cuando se toma un Papanicolau. Se examina en el microscopio para buscar espermatozoides móviles. Si no se los encuentra , se repite la prueba al mes siguiente,ya que puede dar negativa porque no fue hecha en el día de la ovulación o los dos anteriores. A veces se puede ver un fenómeno llamado "shaking" (agitación) de los espermatozoides que está relacionado con problemas inmunológicos.
Valores normales: por lo menos 5 espermatozoides móviles por campo del microscopio. No debe estar presente el fenómeno de "shaking" en más del 20%

Moco cervical "hostil": se dice del moco que inmoviliza o impide la supervivencia espermática. Se diagnostica por el test postcoital alterado + espermograma normal. Puede ser de causa hormonal (deficiencia de estrógeno), infecciosa o desconocida.

Cultivos de flujo endocervical: cualquier infección puede alterar el moco cervical, volviéndolo "hostil". Los gérmenes que más frecuentemente se buscan son el gonococo ,la clamidia , el mycoplasma y el ureoplasma. Algunos autores relacionan estas infecciones con mayor posibilidad de abortos y otros no.

Anticuerpos antiespermáticos: se sospechan por el fenómeno de "shaking" (agitación) en el test postcoital.
Se pueden dosar en sangre, semen y moco cervical.
Valores normales (OMS) menor al 10%

Biopsia de endometrio: consiste en tomar una muestra de endometrio (la capa más interna del útero) para establecer si hubo ovulación y si las hormonas actuaron adecuadamente para preparar el endometrio para la anidación. Si la preparación es defectuosa hay que repetirlo al ciclo siguiente para diagnosticar una fase lútea inadecuada. Es de utilidad discutida según algunos autores.

Progesterona (dosaje): La progesterona es una hormona que se produce a consecuencia de la ovulación y sirve para confirmarla. Se mide en sangre, aproximadamente a los 7-11 días de la probable ovulación. 
Valores normales : pueden variar según el laboratorio.Valores superiores a los 5 pg/ml indican ovulación .Otros postulan tomar 2 muestras separadas por 48-72 hs, cuya suma debe ser superior a 15 pg/ml.

Fase lútea inadecuada (FLI) : se trata de una entidad cuya influencia en la fertilidad se encuentra en discusión. Se trataría de una deficiencia relativa del efecto de la progesterona en el endometrio , que dificultaría o impediría la anidación. 

Histerosalpingografía (HSG): es la prueba fundamental para evaluar el estado de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas. No debe faltar en el estudio básico de ningún matrimonio.
Se trata de un estudio radiológico. Hay que hacerlo cerca del fin de la menstruación, para asegurarse que la mujer no esté embarazada Para poder ver el útero y las trompas se debe inyectar por el cervix una sustencia de contraste. A medida que va avanzando se van haciendo las tomas radiológicas. 

Laparoscopia: Consiste en un estudio endoscópico (introducir un tubo ccon luz) que se efectúa en quirófano y con anestesia general. Da la información más confiable sobre el estado de las trompas y su permeabilidad. Se indica cuando:

? La HSG demostró patología tubaria .
? Hay antecedentes de cirugías o infecciones pelvianas
? No se ha encontrado ninguna causa en los estudios (esterilidad sin causa aparente = ESCA)
Puede ser diagnóstica o también terapéutica, como cuando se tratan focos de endometriosis
 
 

Histeroscopia: se trata de observar el interior del útero a través de una fuente luminosa de fibra óptica (igual que la laparoscopia). Una variante es la microcolpohisteroscopia. Se pueden hacer con anestesia local o general

Temperatura Basal: es una prueba de ovulación. Se basa en que la progesterona (hormona que se produce luego de la ovulación), tiene una acción termogénica (eleva la temperatura) sobre los centros cerebrales que la regulan. Como esta elevación no es muy notable, para detectarla hay que tomar la temperatura en condiciones basales: antes de levantarse, luego de haber dormido un mínimo de 6 hs. (o por lo menos 3 seguidas), por via oral, rectal o vaginal. Se va llevando un registro diario que, idealmente muestra un nivel más elevado de temperaturas , luego de la ovulación. Algunas mujeres (10%) pueden ovular pero no registrar elevación térmica. Además la temperatura puede variar por otras causas. Por otra parte, se trata de una manera económica, aunque no especialmente cómoda de comprobar la existencia de ciclos ovulatorios. No sirve para "cronometrar" las relaciones alrededor de los días fértiles, porque la temperatura se eleva cuando la ovulación ya se produjo y la fecundación ya no es posible.

Test casero de ovulación (test de LH): miden la presencia de concentraciones elevadas de la hormona LH en orina. La ovulación se desencadena cuando la LH aumenta rápidamente. A esto se lo llama el pico de LH. Luego de este pico la ovulación se produce alrededor de las 36 hs. (en promedio). El test consiste en derminaciones diarias de la LH urinaria en las fechas preovulatorias. Al aumentar bruscamente el test aparece como positivo. Es útil para:
-diagnóstico presuntivo de ovulación
-asegurarse de que se mantienen relaciones en fecha ovulatoria
-asegurar el "fechado" del test postcoital (que depende totalmente de que sea hacho en días preovulatorios) 
-programar una inseminación intrauterina, cuando no se usa inducción de la ovulación (es el caso menos frecunte)

Inducción de la ovulación: consiste en estimular la producción de óvulos, en casos de que no exista ovulación (anovulación), sea esporádica (oligoovulación u oligomenorrea) o insuficiente (fase lútea inadecuada). Habitualmente, también se la usa para aumentar la tasa de éxitos en fertilización asistida aunque la mujer ovule normalmente. Las medicaciones que se usan habitualmente son clomifeno o gonadotrofinas (FSH, LH , HCG)

Clomifeno (Clomid, Serofene): salvo casos especiales, es la primera elección para inducir la ovulación. Es una medicación económica, de fácil manejo y con pocos efectos colaterales.
Habitualmente se comienza con 50 mg. (se pueden usar dosis mayores) por día desde el 2°-5° de comenzada la menstruación por 5 días. Otra ventaja es que la posibilidad de embarazos múltiples (8-10% mellizos, 1% trillizos) es baja. Los efectos colaterales son frecuentes con dosis altas, pero más raros con las usuales. Los más comunes son dolor de cabeza, depresión , "sofocos" y problemas temporarios de visión . Todos estos trastornos son temporarios.
El clomifeno puede interferir en la producción del moco cervical y el crecimiento del endometrio.
Cuando la dificultad esta sólo en la ovulación, el 50% de las mujeres que responden al clomifeno, quedan embarazadas en 6-9 meses
A veces para asegurar que se produzca la ovulación se da una inyección de HCG (gonadotrofina coriónica, Pregnyl). Esta hormona es la que se produce normalmente en el embarazo ,así que test de embarazos hechos antes de los 10 días de la aplicación , pueden dar positivos sin serlo.

Gonadotrofinas (Metrodin, Pergonal, Profasi, otras): se utilizan cuando no hubo respuesta al clomifeno o cuando se necesita producir una superovulación para una fertilización asistida como FIV, GIFT u otras en las cuales se necesitan gran número de ovocitos para tener una tasa razonable de éxito.
Requieren un control hormonal y ecográfico estricto ya que, se corre el riesgo de tener un síndrome de hiperestimulación ovárica. La tasa de embarazos múltiples es mayor que con el clomifeno. Las cifras publicadas son muy variables, pero se puede decir que el 25% de los embarazos que se consiguen lo son. Los trillizos representan el 3-4 %, los cuatrillizos el 1% y los quintillizos el 0,5 %. 

Inseminación intrauterina (IIU o IA) : es la técnica más simple y antigua de fertilización asistida. Se la denomina homóloga cuando se utiliza semen del marido y heteróloga cuando se usa semen de un donante.
La inseminación homóloga tiene su indicación más específica cuando existe alguna dificultad anatómica que impide el acto sexual o cuando el cuello constituye un obstáculo que es necesario pasar. También puede indicarse en oligospermias leves a moderadas, ESCA o endometriosis con trompas permeables.
La inseminación con semen de donante se utiliza cuando el semen del marido no es apto para la fecundación asistida en ninguna de sus formas. (ej azoospermia)
Consiste en depositar ,por medio de un fino catéter, el semen directamente dentro de la cavidad uterina. Al semen se le hace una preparación previa. La IIU se puede realizar con o sin inducción de la ovulación. Pero como la tasa de éxitos depende de la cantidad de óvulos , en general se la hace aunque la mujer ovule normalmente. Se trata de conseguir de 1 a 3 folículos.
Resultados: dependen de la indicación y de el grado de estimulación ovárica utilizada. Aún así las cifras muestran gran variación. Se puede ver una tasa de embarazo por ciclo entre el 5 al 25% (promedio 10-15%) y una tasa acumulativa luego de 6 ciclos de alrededor del 30% . La mayoría de los embarazos se produce en los primeros 3-4 ciclos.

Fertilización in vitro (FIV): significa que la fertilización de los ovocitos por los espermatozoides se efectúa en el laboratorio. Esta técnica es obviamente necesaria cuando las trompas de Falopio están ausentes o bloqueadas, porque ese es el sitio donde normalmente tiene lugar la fertilización. También es útil cunado hay dudas si el proceso de fertilización es normal. 
Como indicaciones menos específicas se la utiliza para tratar bajos recuentos de espermatozoides, ESCA, endometriosis y presencia de anticuerpos antiespermatozoides.
Requiere una preparación hormonal compleja de la mujer que involucra ,primero, suprimir sus niveles normales para luego realizar una estimulación de la ovulación buscando producir una superovulación. Una vez conseguida se realiza la aspiración de los folículos con guía ecografica bajo anestesia total o local. La fertilización se efectua en el laboratorio y finalmente se realiza la transferrncia embrionaria. Se continúa con el apoyo hormonal hasta que se pueda ver si fue exitosa . (¡Qué fácil que se escribe!¡ Qué difícil que se espera!)
Complicaciones: 
sindrome de hiperestimulación ovárica: se produce por la acumulación de líquido en la cavidad abdominal ( que en pequeñas cantidades es normal en la ovulación ) . Puede ser variar en intensidad de leve a grave . Este último necesita hospitalización. Los síntomas son dificultades para respirar, vómitos , diarrea y dolor abdominal. La forma leve se ve en 1/ 30 estimulaciones, la moderada en 1/ 200 y la grave en 1/ 1000.
falla en la fertilización
gestaciones múltiples (depende de la cantidad de embriones transferidos y la edad de la mujer)
parto prematuro (no se conocen bien las causas)
Resultados: es muy variable de acuerdo a las circunstancias clínicas. En promedio la tasa de embarazos por ciclo oscila alrededor del 10-18%. En mujeres menores de 39 años o cuyo problema es solo tubario, puede llegar al 25% por ciclo.

GIFT ( Transferencia intratubaria de gametos): se trata de la transferencia directa de los espermatozoides y los óvulos a la trompa de Falopio, donde la fertilización se produce normalmente. Es necesario que,por lo menos una de las trompas esté sana. 
El procedimiento se inicia como una FIV,pero una vez que se recuperan los óvulos se los transfiere junto al semen preparado a una de las trompas. Esta transferencia suele hacerse por laparoscopia,con anestesia general.
Como ya dijimos, una condición necesaria es que haya una trompa sana. La otra es que se necesita un recuento de semen relativamente alto (más que para una FIV).
Se puede indicar para ESCA , endometriosis (con una trompa sana) o factores masculinos.
Tiene una tasa de éxitos más alta que la FIV , alrededor del 23-30% por ciclo.
Las complicacione son casi las mismas que las de la FIV
Tiene la desventaja de que no se puede observar el proceso de fertilización, que puede ser una causa de infertilidad.

ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoide): es un método que tiene requerimientos mínimos en cuanto a cantidad y motilidad de los espermatozoides. Esta especialmente indicado en factores masculinos severos, cuando no se produce fertilización en una FIV convencional o por la presencia de otras barreras a la concepción como anticuerpos antiespematozoides.
Las tasas de éxito son iguales o mejores que con la FIV tradicional
 

Estela